石川県市町村職員共済組合 共済いしかわ

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差額を負担するケース

 組合員証でかかれる医療は保険診療の範囲内となっていますので、それ以外の医療を受けると、診療全体が自費扱いとなってしまいます。そこで、保険適用外の部分だけを自己負担とし、保険が適用される一般的な部分については保険診療として受けられる(差額負担)という、例外のケースが認められています。この場合の保険診療となる部分は、共済組合からの「特定療養費」という給付によって賄われることになります。この特定療養費の給付対象となる医療は次のとおりです。

  • 大学病院など「特定承認保険医療機関」で行われる高度先進医療
  • いわゆる差額ベッドに入院したときや歯科診療で保険適用外の材料を使ったときなどの「厚生労働大臣の定める療養」
  • 患者申出療養に係る申出を行ったとき

特定療養費が認められる「厚生労働大臣の定める療養」とは

  1. 特別療養環境室(差額ベッド)への入院
  2. 一定の前歯の治療に金合金などを使用
  3. 緊急やむを得ない場合を除き、紹介が必要な200床以上の病院での文書紹介のない初診
  4. 予約に基づく診察
  5. 緊急患者を除く診療時間外の診療
  6. 金属床による総義歯の提供
  7. 薬事法規定による治験(医薬品対象)に係る診療
  8. 継続的な指導管理を要するう蝕(虫歯)患者(多発傾向の者を除く)への指導管理
  9. 200床以上の病院での再診で一定条件を満たす場合
  10. 薬事法規定による治験(医療用具対象)に係る診療
  11. 薬事法承認後、保険収載前の医薬品投与
  12. 180日超の入院基本料等の85%
  13. 薬価墓準に収載されている新薬の適応外使用


高度な医療を受けるとき

 特定療養費の対象となる高度な医療を行う医療機関として、地方社会保険事務局長の指定を受けたところが「特定承認保険医療機関」です。 主に大学病院など、最先端の医療技術に力を入れている医療機関で、このような“高度先進医療”はその技術・実施医療機関ともに毎年増えています。 これらの医療を受ける場合、その技術料等は自己負担、他の部分は保険診療として扱われます。



条件のよい病室に入院するとき

 入院の際、個室など一般の病室より条件のよい部屋を希望するときは、一般室との差額を負担しなければなりません。 いわゆる差額ベッド(正式には特別療養環境室)ですが、差額を支払う場合は、患者本人が希望したときに限られます。



特別の材料で歯の治療を受けるとき

 歯の治療では、保険診療となる材料が決まっています。 したがって、それ以外の材料を使うと自費診療になってしまうわけですが、金属床による総義歯を希望したときなどは、保険適用外の材料を使ってもその材料代のみ差額負担となり、他の部分は保険診療として扱われる場合もあります。



患者申出療養とは

 困難な病気と闘う患者の思いに応えるため、先進的な医療について、患者の申出を起点とし、安全性・有効性等を確認しつつ、身近な医療機関で迅速に受けられるようにするもの。




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お問い合わせ先:保健課 TEL.076-263-3367 FAX.076-263-3384

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